Miskraam en herhaalde miskramen

Inleiding

Bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap is meestal onschuldig en kan verschillende oorzaken hebben. In de helft van het aantal keren dat er bloedverlies optreedt in het begin van de zwangerschap is er sprake van een miskraam. Hierbij wordt het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder gedreven, gepaard gaande met weeŽnachtige pijn en bloedverlies. Andere oorzaken kunnen zijn een afwijking aan de baarmoedermond of (zelden) een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (zie EUG).


Wat is een miskraam?

Een miskraam is het verlies van een vroege zwangerschap. Een miskraam wordt ook wel een abortus genoemd. Er zijn verschillende vormen van miskramen te onderscheiden, meestal afhankelijk van het stadium van de zwangerschap waarin de miskraam is opgetreden of afhankelijk van het verloop van de miskraam. Een miskraam (abortus) is het verlies van een niet-levensvatbaar embryo (vrucht). De oorzaak van een miskraam is bijna altijd een aanlegstoornis. Meestal speelt hierbij een chromosoomafwijking die bij de bevruchting ontstaat een rol. Het embryo in aanleg is niet goed, groeit niet verder en wordt afgestoten.

Bij een normale zwangerschap wordt een vruchtzak aangemaakt met daarin een embryo. Bij een zeer vroege miskraam (blighted ovum) is al vroeg in de zwangerschap de groei gestopt en is er geen embryo ontwikkeld. Op de (inwendige) echo is dan alleen een vruchtzak zichtbaar. Bij een iets latere miskraam (missed abortion) is de groei verder gekomen en een embryo zichtbaar door middel van een inwendige echo. Het embryo heeft echter geen hartactie en is meestal kleiner dan de zwangerschapsduur aangeeft. Deze vormen van miskraam kunnen ongemerkt verlopen, of soms gepaard gaan met weinig (bruin) bloedverlies of geringe buikpijn. Gaat de baarmoeder het zwangerschapsweefsel uitdrijven en opent de baarmoedermond zich, dan ontstaat krampende pijn en bloedverlies. De kans dat de zwangerschap eindigt is dan zeer groot. Is het zwangerschapsweefsel volledig uit de baarmoeder gedreven dan verdwijnt de pijn en het bloedverlies en sluit de baarmoedermond zich weer. Soms blijft er echter nog weefsel in de holte van de baarmoeder achter en is de miskraam (nog) niet compleet.


Oorzaken van vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap, waaronder een miskraam

Een voorbeeld van een vaak voorkomende, onschuldige oorzaak van bloedverlies vroeg in de zwangerschap is de ingroei (innesteling) van de bevruchte eicel in de baarmoeder. Ook kunnen afwijkingen aan de baarmoedermond zoals een poliep of een ontsteking (bijvoorbeeld chlamydia, zie SOA) leiden tot bloedverlies zonder dat dit de zwangerschap beÔnvloedt. Deze vorm van bloedverlies treedt nogal eens op na gemeenschap of na (harde) ontlasting en is gemakkelijk te behandelen. Een zeldzame oorzaak is een Buitenbaarmoederlijke zwangerschap. In de helft van het bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap is er sprake van een miskraam, een abortus. De oorzaak van een miskraam is bijna altijd een afwijking in de chromosomen die toevallig is ontstaan bij de bevruchting van de eicel. Dit leidt tot een†stoornis in de aanleg van de zwangerschap waardoor de zwangerschap niet verder kan groeien en wordt afgestoten.


Wat is de kans op een miskraam bij bloedverlies in het begin van de zwangerschap?

Een miskraam is een vaak voorkomend en natuurlijk verschijnsel: bij tenminste ťťn op de tien zwangerschappen treedt een miskraam op. In Nederland krijgen jaarlijks 20.000 vrouwen een miskraam. De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Voor vrouwen beneden de† vijfendertig jaar is de kans op een miskraam bij een zwangerschap ongeveer 1 op 10. Tussen de vijfendertig en veertig jaar eindigt 1 op de 5 tot 6 zwangerschappen in een miskraam. Tussen de veertig en vijfenveertig jaar 1 op 3, boven de vijfenveertig jaar de helft van de zwangerschappen. Eťn keer een miskraam betekent meestal geen verhoogde kans bij een volgende zwangerschap op een nieuwe miskraam. Bij een aantal miskramen achter elkaar raakt de kans op een miskraam wel hoger (zie verder).


Mogelijke klachten bij een miskraam

Vaginaal bloedverlies en lichte menstruatieachtige pijn kunnen het eerste teken van een miskraam zijn. Zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten en ochtendmisselijkheid nemen soms af vlak voor een miskraam. Bij een blighted ovum of een missed abortion heeft u meestal weinig klachten. Wanneer het zwangerschapsweefsel wordt uitgedreven door samentrekkingen van de baarmoeder krijgt u weeŽnachtige pijn en helderrood bloedverlies. Een miskraam kan niet worden tegengehouden of worden voorkomen. De pijn en het bloedverlies nemen geleidelijk toe bij een miskraam en wanneer de baarmoeder geheel leeg is, weer af. Is de pijn of het bloedverlies te hevig of houdt het te lang aan, neem dan contact op met de arts.


Onderzoek bij bloedverlies in het begin van de zwangerschap

Lichamelijk onderzoek
De gynaecoloog of verloskundige bekijkt met een spreider (speculum) de baarmoedermond. Eventueel volgt inwendig onderzoek om de grootte van de baarmoeder te schatten en om te beoordelen of de baarmoedermond geopend is.

Echoscopisch onderzoek
Dit onderzoek kan inwendig, via de schede, of uitwendig, via de buik, plaatsvinden. De baarmoederholte en de zwangerschap worden zichtbaar en beoordeeld kan worden of de zwangerschap (nog) intact is (zie Echoscopie tijdens de zwangerschap). Echoscopisch onderzoek verandert niets aan de uitkomst van de zwangerschap.

Onderzoek van het weefsel
Het zwangerschapsweefsel wordt macroscopisch, met het blote oog, bekeken of het daadwerkelijk past bij een zwangerschap. Soms wordt het microscopisch onderzocht, maar ook dit onderzoek zegt niets over de oorzaak van de miskraam. Beiden zijn alleen om te bevestigen dat er een miskraam heeft plaatsgevonden. Ook kan het geslacht van de vrucht niet worden bepaald.

Bloedonderzoek
Bij ruim bloedverlies kan het bloed worden gecontroleerd op bloedarmoede (Hb: hemoglobine). Soms wordt ook de bloedgroep en rhesus factor onderzocht. Een eerste miskraam is geen reden voor onderzoek. Na twee miskramen kan onderzoek in het bloed van u en uw partner plaatsvinden naar de chromosomen en na meerdere miskramen eventueel naar de stolling van het bloed of afweerstoffen in het bloed (antilichamen).


Wat als een miskraam is vastgesteld?

U kunt zelf niets doen om te voorkomen dat de miskraam optreedt. Er is dan ook geen behandeling mogelijk. U kunt kiezen tussen afwachten op het spontane beloop of het laten weghalen van het zwangerschapsweefsel door middel van een curettage.

1. Afwachten
Meestal komt een miskraam na het eerste bloedverlies binnen een aantal dagen op gang; soms duurt dit langer, zelfs tot een paar weken. Geleidelijk ontstaat krampende pijn in de baarmoeder en neemt het bloedverlies toe. De pijn verdwijnt vrijwel direct na een miskraam die normaal verloopt. Ook het bloedverlies vermindert dan snel en is vergelijkbaar met de laatste dagen van een menstruatie.

2. Curettage
Bij een curettage verwijdert de gynaecoloog via een dun buisje (vacuŁmcurettage) of schrapertje (curette) via de schede en de baarmoedermond het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder. Dit kan onder algehele narcose plaatsvinden of onder locale verdoving, afhankelijk van het ziekenhuis. Bespreek dit met uw gynaecoloog. Eventueel kan de miskraam worden opwekt door middel van tabletten.

Anti-D immunoglobuline
Als u een rhesus negatieve bloedgroep heeft krijgt u anti-D-immunoglobuline (anti-D) (zie ook Bloedonderzoek in de zwangerschap).


Na de miskraam

Lichamelijk herstel
Het lichamelijk herstel na een spontane miskraam of een curettage is meestal vlot. Gedurende ťťn tot zes weken kunt u wat bloedverlies en bruinige afscheiding hebben. Het is verstandig met gemeenschap (samenleving) te wachten tot het bloedverlies voorbij is. Het zwanger worden op zich wordt door een miskraam niet bemoeilijkt en medisch is het niet nodig te wachten met opnieuw proberen zwanger te raken. De volgende menstruatie treedt na ongeveer vier tot zes weken op.

Wanneer moet u na een spontane miskraam of een curettage medische hulp inroepen?
Het is verstandig om in de volgende situaties de arts of verloskundige te waarschuwen:

Emotioneel herstel
Na een miskraam kunt u een moeilijke tijd hebben. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof, boosheid en een gevoel van leegte zijn veel voorkomende emoties. Het is moeilijk aan te geven hoeveel tijd hiervoor nodig is. Schuldgevoelens zijn bijna nooit terecht. Het is het verstandig te praten over uw gevoelens met uw partner, familie, vrienden of arts.


Een volgende zwangerschap

Een volgende zwangerschap verloopt in de meeste gevallen goed, ook bij vrouwen die meer dan ťťn miskraam hebben doorgemaakt. Als u zwanger wilt worden is het sowieso verstandig gezond te leven (zie Leefregels in de zwangerschap). Een miskraam is niet te voorkomen, wel kan het geruststelling geven om voor een volgende zwangerschap af te spreken dat de arts een (inwendige) echo maakt.


© 2005 NVOG

Het copyright en de verantwoordelijkheid voor deze folder berusten bij de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) in Utrecht. Leden van de NVOG mogen deze folder, mits integraal, onverkort en met bronvermelding, zonder toestemming vermenigvuldigen.

Folders en brochures van de NVOG behandelen verschillende verloskundige en gynaecologische klachten, aandoeningen, onderzoeken en behandelingen. Zo krijgt u een beeld van wat u normaliter aan zorg en voorlichting kunt verwachten. Wij hopen dat u met deze informatie weloverwogen beslissingen kunt nemen.

Soms geeft de gynaecoloog u andere informatie of adviezen, bijvoorbeeld omdat uw situatie anders is of omdat men in het ziekenhuis andere procedures volgt.

Schriftelijke voorlichting is altijd een aanvulling op het gesprek met de gynaecoloog. Daarom is de NVOG niet juridisch aansprakelijk voor eventuele tekortkomingen van deze folder. Wel heeft de Commissie PatiŽntenvoorlichting van de NVOG zeer veel aandacht besteed aan de inhoud. Dit betekent dat er geen belangrijke fouten in deze folder staan, en dat de meerderheid van de Nederlandse gynaecologen het eens is met de inhoud.

Andere folders en brochures op het gebied van de verloskunde, gynaecologie en voortplantingsgeneeskunde kunt u vinden op de website van de NVOG: www.nvog.nl, rubriek patiŽntenvoorlichting.

Auteur: dr. W.M. Ankum, dr. M.D.A. Lambers
Redacteur: dr. E.A. Bakkum
Bureauredacteur: Jet Quadekker


Herhaalde miskramen

De medische term voor herhaalde miskramen is habituele abortus. Wanneer spreekt men over herhaalde miskramen? Wat zijn mogelijke oorzaken? Wanneer kan onderzoek gedaan worden, en hoe groot is de kans dat er een oorzaak wordt gevonden die te behandelen is? Deze pagina probeert zoveel mogelijk duidelijkheid te geven. Ook emotionele aspecten komen aan bod. Aan het einde van deze pagina vindt u een lijst van hulporganisaties en een aantal suggesties voor folders om verder te lezen.


Wanneer spreekt men van habituele abortus of herhaalde miskramen?

Men spreekt van habituele abortus na drie of meer opeenvolgende miskramen. Of u vůůr de miskramen een kind hebt gekregen maakt niet uit. Herhaalde miskramen komen voor bij ongeveer 0,5-1% van alle vrouwen die zwanger worden.


Herhalingskans van een miskraam

Van alle zwangerschappen eindigt ten minste ťťn op de tien in een miskraam, maar waarschijnlijk zelfs nog meer, zo rond de 15%. Als u ťťn miskraam hebt meegemaakt is de kans op herhaling in een volgende zwangerschap niet of nauwelijks verhoogd, maar na twee miskramen is de kans ongeveer 25%, en na drie miskramen is dit ongeveer 35%. Dat lijkt misschien heel veel, maar de kans dat een volgende zwangerschap wel goed afloopt is nog steeds het grootst, namelijk 65%. Het komt dus voor dat vrouwen drie of soms nog wel meer miskramen hebben voordat zij een gezond kind krijgen. Andere vrouwen hebben tussen normale zwangerschappen door verschillende
miskramen.


Oorzaken van herhaalde miskramen

Evenals bij een eenmalige miskraam is er bij herhaalde miskramen meestal een aanlegstoornis die bij de bevruchting is ontstaan. Het embryo groeit dan niet verder en wordt afgestoten. Waarom dit bij de ene vrouw vaker gebeurt dan bij de andere, is niet bekend. Omdat na een aantal miskramen de kans op een nieuwe miskraam wat groter is dan na een eenmalige miskraam, komt bij deze vrouwen een achterliggende ziekte of afwijking waarschijnlijk iets vaker voor. Toch wordt maar bij ongeveer 15% van de paren een oorzaak gevonden voor de herhaalde miskramen.


Onderzoek naar mogelijke oorzaken

De gynaecoloog bespreekt na drie miskramen onderzoek naar de oorzaak. Chromosoomonderzoek van de ouders kan al na twee miskramen worden voorgesteld. Het onderzoek bestaat over het algemeen uit bloedonderzoek en echoscopisch onderzoek van de baarmoeder en de eierstokken. Als u in overleg met de gynaecoloog besluit om onderzoek te laten doen, is het belangrijk dat u zich bedenkt dat maar bij weinig vrouwen met herhaalde miskramen een (behandelbare) oorzaak voor de miskramen gevonden wordt. Het is dan ook verstandig niet te hooggespannen verwachtingen te hebben over de uitkomsten van het onderzoek. Bij 85% van de paren wordt geen oorzaak gevonden. Van de volgende factoren is bekend dat zij een rol kunnen spelen bij herhaalde miskramen.

Hogere leeftijd
Voor vrouwen beneden de 35 jaar is de kans dat een zwangerschap in een miskraam eindigt, ongeveer 1 op 10. Tussen de 35 en 40 jaar eindigt 1 op de 5-6 zwangerschappen in een miskraam, en tussen de 40 en 45 jaar 1 op 3. De kans neemt dus toe met de leeftijd.

Roken
Vrouwen die roken maken iets vaker een miskraam mee dan vrouwen die niet roken.

Een chromosoomafwijking bij ťťn van de ouders
Soms is een chromosoomafwijking bij ťťn van de ouders de oorzaak van herhaalde miskramen. Dit roept altijd meteen de vraag op hoe een gezonde ouder een chromosoomafwijking kan hebben. Het antwoord is dat normale, gezonde mensen drager kunnen zijn van een chromosoomafwijking in een Ďgebalanceerde vormí. Twee stukjes van twee chromosomen zijn daarbij van plaats veranderd. Bij de betrokken ouder zijn er geen verschijnselen of klachten. Bij zoín 2-3% van herhaalde miskramen wordt zoín gebalanceerde chromosoomafwijking bij een van de ouders gevonden. Niet alleen de kans op miskramen is dan verhoogd. Een kind heeft dan een verhoogde kans op een ongebalanceerde chromosoomafwijking. Een stukje van een chromosoom ontbreekt, terwijl een ander stukje van een chromosoom in drievoud aanwezig is. Levend geboren kinderen met zoín ongebalanceerde chromosoomafwijking hebben bijna altijd ernstige aangeboren afwijkingen.

Bloedonderzoek bij beide partners kan aantonen of er sprake is van een chromosoomafwijking. De uitslag duurt vaak langer dan twee maanden. U hoeft niet op de uitslag te wachten als u opnieuw wilt proberen om zwanger te worden. Mocht u opnieuw zwanger zijn voordat de uitslag bekend is, dan kan het bloed alsnog met spoed onderzocht worden. Als bij u of uw partner een gebalanceerde chromosoomafwijking gevonden wordt, dan verwijst de gynaecoloog u naar een arts die gespecialiseerd is in erfelijke aandoeningen en chromosoomafwijkingen (klinisch geneticus) om de gevolgen te bespreken. Het kan zijn dat de afwijking bij meer familieleden voorkomt, en dat onderzoek van hen ook zinvol is. Een chromosoomafwijking is niet te behandelen. Wel is in een zwangerschap die niet eindigt in een miskraam, onderzoek mogelijk naar de chromosomen van het kind. Dit wordt prenatale diagnostiek genoemd. Meer informatie vindt u in onder 'prenatale diagnostiek bij aangeboren of erfelijke aandoeningen'.

De aanwezigheid van antifosfolipide-antistoffen in het bloed
Antistoffen zijn belangrijk bij de afweer tegen ziekten. Soms maakt het lichaam verkeerde antistoffen. Ze gaan een reactie aan met cellen of onderdelen daarvan in het eigen lichaam. Zo reageren antifosfolipide-antistoffen met bepaalde vetten, waardoor deze niet meer goed werkzaam zijn. Er ontstaat dan kans op trombose, een afsluiting van een bloedvat. Door zoín afsluiting van een bloedvat in de placenta (moederkoek) ontwikkelt de vrucht zich niet goed, zodat een miskraam ontstaat. Deze antifosfolipide-antistoffen komen bij ongeveer 2% van alle vrouwen voor, en bij ongeveer 15% van de vrouwen met herhaalde miskramen. Bloedonderzoek om te onderzoeken of antifosfolipide-antistoffen aanwezig zijn, wordt pas tien weken na een miskraam gedaan. Voor die tijd is de uitslag niet betrouwbaar. De hoeveelheid van deze antistoffen kan wisselen. Ook kunnen ze uit zichzelf verdwijnen. Daarom word t het bloedonderzoek twee maanden later herhaald. Momenteel wordt onderzocht wat de beste behandeling is als bij vrouwen met herhaalde miskramen antifosfolipide-antistoffen in het bloed worden gevonden. Naar het zich laat aanzien, kunnen bloedverdunnende medicijnen voorkomen dat stolsels in bloedvaten van de placenta ontstaan. Waarschijnlijk wordt bij behandeling met deze medicijnen de kans op een volgende miskraam kleiner.

Een overmaat aan homocysteÔne
HomocysteÔne is een bouwsteen van eiwit (aminozuur) dat van belang is bij de stofwisseling. Het is bij alle mensen aanwezig. Soms wordt het onvoldoende afgebroken of niet voldoende omgevormd tot een ander aminozuur. Zo ontstaat er te veel homocysteÔne in het bloed. Hierdoor wordt de kans op een miskraam vermoedelijk groter, en daarmee ook de kans op meerdere miskramen. De hoeveelheid homocysteÔne kan door bloedonderzoek bepaald worden. Hiervoor moet u nuchter zijn. Als bloedonderzoek een verhoogd gehalte aan homocysteÔne aantoont, wordt vaak ook de hoeveelheid van een paar vitaminen in het bloed gemeten.

Ook kan een methioninebelastingstest worden uitgevoerd. Methionine is een ander aminozuur, dat in homocysteÔne kan veranderen en omgekeerd. U krijgt een speciaal voor u berekende hoeveelheid methionine te drinken. Daarna wordt in het bloed gemeten hoe het homocysteÔnegehalte verandert. Een verhoogd gehalte aan homocysteÔne is over het algemeen goed te behandelen met vitaminen (vitamine B6 en foliumzuur). Hoewel het nog niet helemaal bewezen is, zijn er wel sterke aanwijzingen dat de kans op een volgende miskraam bij gebruik van deze vitaminen kleiner wordt. Een probleem is dat het voor betrouwbaar onderzoek naar homocysteÔne noodzakelijk is om een halfjaar geen foliumzuur te gebruiken. Juist voor vrouwen die al verschillende miskramen hebben gehad en graag weer opnieuw zwanger willen worden is dit een bezwaar. Bovendien wordt de methioninebelastingstest niet in alle ziekenhuizen gedaan.

Stollingsafwijkingen in de familie van de vrouw
In enkele families komt vaker dan gebruikelijk een stollingsafwijking voor. Doordat het bloed dan de neiging heeft sneller te stollen, kan een afsluiting van een bloedvat door een bloedstolsel (trombose) ontstaan. Ook een embolie, het losschieten van een bloedprop, of een beroerte, komt in deze families vaker voor. Bij een stollingsafwijking is de kans op een miskraam verhoogd. Voorbeelden van dergelijke erfelijke stollingsafwijkingen zijn antitrombine-III-deficiŽntie, proteÔne-CdeficiŽntie, proteÔne-S-deficiŽntie, APC-resistentie, factor-V-Leiden-mutatie en factor-XII-deficiŽntie. Deze erfelijke stollingsafwijkingen zijn vrij zeldzaam. Een uitzondering is de APC-resistentie die bij zoín vijf procent van de bevolking aanwezig is. Vooral als er in uw familie vaak trombose voorkomt, is bloedonderzoek zinvol. Soms is al bekend dat er een bepaalde stollingsafwijking in de familie aanwezig is. Dan kan gekeken worden of u ook deze stollingsafwijking hebt. In andere gevallen bent u misschien de eerste in de familie bij wie onderzoek plaatsvindt om na te gaan of er sprake is van een erfelijke stollingsafwijking. Het is onbekend of behandeling met bloedverdunnende middelen de kans op een miskraam verkleint als u een van de bovengenoemde stollingsafwijkingen hebt.

Een overmaat van het hormoon LH
Het luteÔniserend hormoon (LH) wordt door de hypofyse gemaakt. De hypofyse is een aanhangsel van de hersenen dat verschillende hormonen maakt die organen aansturen. Het LH-hormoon is van belang bij de eisprong. Een overmaat van het hormoon LH kan voorkomen bij bepaalde afwijkingen van de eierstokken, zoals het polycysteus-ovariumsyndroom (PCO-syndroom). In de eierstokken zijn dan veel kleine cysten (holten gevuld met vocht) aanwezig. Ze zijn zichtbaar bij echoscopisch onderzoek. De hoeveelheid LH kan bepaald worden in het bloed, ongeveer halverwege de periode tussen het begin van de menstruatie en de eisprong. Als de hoeveelheid LH in het bloed verhoogd is, is de kans op een spontane miskraam groter. Het is helaas niet goed mogelijk om deze overmatige aanmaak van LH te behandelen en daarmee de kans op een of meer miskramen te verminderen.

De ziekte van Wilson
Dit is een erfelijke stofwisselingsziekte die zelden voorkomt. Het lichaam slaat dan te veel koper op in verschillende organen. De ziekte is herkenbaar door een groene ring in het hoornvlies van het oog. Als deze ziekte niet behandeld wordt, is de kans op miskramen groter.

Een afwijkende vorm van de baarmoeder of de baarmoederholte
Er bestaan verschillende oorzaken voor een afwijkende vorm van de baarmoeder of de baarmoederholte. Aangeboren afwijkingen zijn bijvoorbeeld een dubbele baarmoeder of een tussenschot in de baarmoederholte. Een andere oorzaak van een aangeboren afwijkende vorm van de baarmoederholte is DES-gebruik van uw moeder toen zij zwanger was van u. DES werd tussen 1947 en 1975 in Nederland nogal eens aan zwangere vrouwen voorgeschreven om een miskraam te voorkomen.†Ook kan de baarmoederholte afwijkend zijn door verklevingen, bijvoorbeeld na een curettage wegens een miskraam. Een kleine vleesboom aan de binnenzijde van de baarmoeder kan eveneens de vorm van de baarmoederholte veranderen. Mogelijk nestelt de placenta (moederkoek) zich bij een afwijkende vorm van de baarmoederholte niet goed in, met als gevolg een verhoogde kans op een of meer miskramen. Echt bewezen is dit niet. Of
een operaties aan de baarmoeder de kans vergroot dat een volgende† zwangerschap goed afloopt, is dan ook niet bekend. Alleen een operatie om een vleesboom uit de baarmoederholte weg te halen lijkt hier wel zinvol.

- Echoscopisch onderzoek (bij voorkeur via de schede) geeft goede informatie over de vorm van de baarmoeder en de baarmoederholte. Als bij echoscopisch onderzoek het vermoeden bestaat op een afwijkende vorm van de baarmoeder of de baarmoederholte, bespreekt de gynaecoloog met u of een van de volgende onderzoeken zinvol is:

- Diagnostische hysteroscopie
Een diagnostische hysteroscopie is een onderzoek waarbij de gynaecoloog de baarmoederholte via een buisje bekijkt. Dit kijkbuisje wordt via de schede ingebracht. Het onderzoek vindt meestal plaats onder plaatselijke verdoving. Zo kan de arts zien of er afwijkingen zijn aan de binnenkant van de baarmoeder. Meer informatie vindt u in de folder Hysteroscopie: kijken in de baarmoeder.

- Hysterosalpingogram
Ook dit onderzoek heeft als doel informatie over de baarmoederholte te krijgen. Via de schede wordt contrastvloeistof in de baarmoederholte gebracht. Daarna wordt een rŲntgenfoto gemaakt.

- Diagnostische laparoscopie
Een diagnostische laparoscopie is een onderzoek dat onder narcose in dagbehandeling plaatsvindt. Via een kijkbuisje wordt in de buikholte gekeken. Zo beoordeelt de gynaecoloog de buitenkant van de baarmoeder, de eileiders en de eierstokken.


Kunt u een nieuwe miskraam voorkomen?

Helaas zijn er weinig mogelijkheden om een nieuwe miskraam te voorkomen. Bij de meeste vrouwen wordt immers geen oorzaak gevonden. Behandelingsmogelijkheden zijn er alleen voor vrouwen met antifosfolipide-antistoffen of een verhoogd homocysteÔnegehalte in het bloed. Wij kunnen alleen adviseren om als u opnieuw zwanger wilt worden, te proberen zo gezond mogelijk te leven. Dat betekent gezond en gevarieerd eten, niet overmatig drinken, niet roken, en geen medicijnen innemen zonder overleg. Maar zoals u mogelijk al hebt ervaren als u zich al aan deze regels hield, ook dan is een volgende miskraam niet met zekerheid te voorkomen. Aan elke vrouw die (opnieuw) zwanger wil worden, wordt geadviseerd om dagelijks een tablet foliumzuur van 0,4 of 0,5 mg te gebruiken. Mocht u voorafgaand aan de miskramen geen foliumzuur gebruikt hebben, dan hoeft u zich daar niet schuldig over te voelen. Foliumzuur vermindert meestal niet de kans op een miskraam, maar wel de kans op een kind met een open rug.


Emotionele aspecten

Veel vrouwen en hun partner maken na een miskraam een moeilijke tijd door. Elke miskraam betekent een nieuwe teleurstelling en maakt weer een einde aan alle plannen en fantasieŽn over het verwachte kind. Verdriet, schuldgevoel, ongeloof, boosheid en een gevoel van leegte zijn veel voorkomende emoties, na elke miskraam opnieuw. Zeker als een miskraam zich meerdere keren herhaalt, betekent dit vaak een grote psychische belasting. Omdat de omgeving vaak niet op de hoogte is van de zwangerschap, is het vaak moeilijk met anderen over deze emoties te spreken. Toch is dat belangrijk voor de verwerking. Voor velen is het ook heel moeilijk te accepteren als het onderzoek geen duidelijke oorzaak aantoont en behandeling niet mogelijk is. In dat geval ervaren de meesten gevoelens van angst en onzekerheid en vragen zij zich af of zij ooit nog eens een eigen kind in hun armen zullen houden. Bij de kleine groep vrouwen bij wie wel een behandelbare oorzaak wordt gevonden, is er vaak opluchting. Tegelijkertijd roept de aanwezigheid van de gevonden afwijking ook vragen en onzekerheden op: zijn er andere gevolgen voor de gezondheid, en welke? Bij erfelijke stollingsafwijkingen kan ook spanning ontstaan bij het inlichten van familieleden die misschien dezelfde afwijking hebben. Dat geldt nog sterker bij dragerschap van een gebalanceerde chromosoomafwijking. Gelukkig komt deze chromosoomafwijking zelden voor. Tot slot, hoe schraal die troost misschien ook mag zijn, leert de ervaring dat veel vrouwen ondanks herhaalde miskramen uiteindelijk wel een gezond kind krijgen.


Hulporganisaties

Voor vrouwen en hun partners die naast gesprekken met de behandelend arts behoefte hebben aan extra steun of informatie, noemen wij hier enkele hulporganisaties.

Project Lotgenotencontact bij Miskramen
Humanitas, Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijke Dienstverlening en Samenlevingsopbouw
Sarphatistraat 4, 1017 WS Amsterdam, Postbus 71, 1000 AB Amsterdam; tel. 020 - 523 11 00 /fax 020 - 622 73 67.
Project Lotgenotencontact bij Miskramen biedt ondersteuning aan vrouwen die een miskraam hebben gehad. Hiervoor organiseert men lotgenotencontacten, zodat vrouwen ervaringen kunnen uitwisselen en emoties kunnen verwerken.

Freya, patiŽntenvereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek
Postbus 476, 6600 AL Wijchen; tel./fax 024 - 645 10 88.
Homepage: www.freya.nl
Landelijke patiŽntenvereniging die vanuit ervaringsdeskundigheid een luisterend oor kan bieden en informatie kan verstrekken aan paren die ongewild kinderloos zijn. Freya kan ook bemiddelen bij lotgenotencontact voor problemen rond (herhaalde) miskramen, en geeft onder meer informatie over adoptie, eiceldonatie en draagmoederschap.

Landelijke Zelfhulporganisatie Ouders van een overleden kind
Postbus 418, 1400 AK Bussum; tel.: 0252 - 37 06 04 (op werkdagen van 09.00-12.00, 14.00-17.00 en 19.00-22.00 uur).
De Landelijke Zelfhulporganisatie Ouders van een Overleden Kind is een organisatie van ouders die begrip en medeleven willen bieden aan lotgenoten. Dit wordt gedaan door mensen die zelf hun verlies, verdriet en isolement hebben doorworsteld en nu in staat zijn om anderen te helpen.

DES actie- en informatiecentrum
Wilhelminapark 25, 3581 NE Utrecht; informatielijn 030 - 251 83 39, maandag van 14.00-17.00 en dinsdag van 10.00-13.00 uur.
email: des@descentrum.nl
homepage: www.descentrum.nl

© 1999 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie.

Deze richtlijn (herhaalde miskramen), ontwikkeld door de Commissie Kwaliteit NVOG onder eindverantwoordelijkheid van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, is vastgesteld in de 560e ledenvergadering d.d. 24 september 1998 te Utrecht. Deze richtlijn is namens de Werkgroep Voortplantingsendocrinologie en Fertiliteit (sectie†De Jonge Zwangerschap) opgesteld door dr.N.Exalto en dr.C.J.C.M.Hamilton.

NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiŽnt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening of zoveel eerder de van toepassing zijnde wetgeving verandert.

Dagtekening 1 december 1998
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE
Lomanlaan 103
Postbus 20061, 3502 LB Utrecht.
http://www.nvog.nl