In vitro fertilisatie (IVF)

In het kort

IVF is een behandeling voor onvruchtbaarheid. In vitro fertilisatie (IVF) betekent letterlijk: 'in glas bevruchting' en wordt in Nederland ook wel reageerbuisbevruchting genoemd. Om bevruchting te laten plaatsvinden brengt men in het laboratorium eicellen samen met zaadcellen. Om eicellen te verkrijgen worden de eierstokken gestimuleerd met hormonen. Daardoor groeien er follikels (eiblaasjes), die de eicellen bevatten. Uit deze follikels wordt, via de schede, de vloeistof met de eicellen weggezogen (de punctie). De zaadcellen worden uit het sperma gehaald. Na samensmelting van eicel en zaadcel in het laboratorium ontstaat een embryo, dat in de baarmoeder kan worden geplaatst. Als dit embryo zich innestelt, ontstaat een zwangerschap. Dit gebeurt, afhankelijk van de leeftijd van de vrouw, in ongeveer 25 tot 30 procent van de IVF-behandelingen. De uiteindelijke kans op de geboorte van een kind is gemiddeld 20 procent per IVF-poging.

Wat is IVF, reageerbuisbevruchting?

In een normale menstruatiecyclus rijpt er in de eierstok elke maand één eicel. Bij de IVF-behandeling probeert men met hormonen om meerdere (vijf tot tien) eicellen tegelijkertijd te laten rijpen. Deze eicellen bevinden zich in follikels (zie figuur 1).

Figuur 1
Echoscopisch beeld van de follikels waarin de eicellen groeien

In een speciaal laboratorium in het ziekenhuis wordt één eicel samengebracht met ongeveer honderdduizend zaadcellen. Eén eicel heeft maar één zaadcel nodig om bevrucht te worden. De bevruchte eicel gaat zich delen en er ontstaat een embryo. Als er geen bevruchting plaatsvindt, wordt de behandeling afgebroken. Het embryo kan in de baarmoeder worden geplaatst (ET, embryotransfer). Nestelt het zich in, dan is er sprake van een normale zwangerschap. In Nederland is ongeveer 2 procent van alle pasgeborenen ontstaan door een IVF-behandeling.

Waar wordt IVF uitgevoerd?

In Nederland gebeurt dat vooral in de academische ziekenhuizen. Sommige ziekenhuizen verzorgen de hele behandeling; dat zijn de IVF-centra. Er zijn ook ziekenhuizen die alleen de behandeling tot en met de punctie doen; zij worden transport-IVF-klinieken genoemd. Na de punctie brengt u zelf of uw partner de eiblaasvloeistof met de eicellen in een speciale container naar een IVF-centrum. Daar vindt bevruchting in het laboratorium plaats. Dan zijn er nog satellietklinieken: zij bieden een behandeling tot en met de voorbereiding op de punctie (zie verder). In Nij Smellinghe worden patiënten die in aanmerking komen voor IVF naar het UMCG in Groningen verwezen.

Voor wie is IVF?

U kunt in aanmerking komen voor IVF om de volgende redenen:

• de eileiders zijn afgesloten of verwijderd

• er is geen oorzaak gevonden voor het uitblijven van een zwangerschap gedurende langere tijd; deze tijd is afhankelijk van uw leeftijd en andere factoren

• het is niet gelukt om zwanger te worden na andere behandelingen voor verminderde vruchtbaarheid, bijvoorbeeld intra-uteriene inseminatie (zie Intra-uteriene inseminatie) of na een operatie

• bij ernstige endometriose (zie Endometriose)

• bij verminderde kwaliteit van het zaad (zie Vruchtbaarheidsproblemen bij mannen)

• bij hormonale stoornissen (zie Oriënterend fertiliteitsonderzoek)

• de eierstokken werken niet goed (zie Te vroege overgang en Eiceldonatie)

IVF wordt in zeldzame gevallen ook uitgevoerd als er sprake is van eiceldonatie (zie Eiceldonatie). Met name de leeftijd van de vrouw, de duur van het uitblijven van een zwangerschap en de kwaliteit van het zaad zijn de belangrijkste factoren om te bepalen wanneer u voor IVF in aanmerking kan komen. Als een van u beiden drager is van een erfelijke aandoening, is er soms de mogelijkheid te kiezen voor IVF in combinatie met genetisch onderzoek (pre-implantatiediagnostiek).

Wachttijd

Op het moment dat het besluit tot behandeling met IVF is genomen, komt u doorgaans op een wachtlijst. Deze wachttijd kan wisselen per kliniek en in de tijd. Vraag uw gynaecoloog naar deze wachttijd.

Financiën

Bespreek goed met uw ziektekostenverzekeraar wanneer en voor hoeveel behandelingen u verzekerd bent. Dit verschilt per verzekeraar en verzekering.

Leeftijd

In de meeste klinieken wordt u niet meer geholpen als u ouder bent dan 41 jaar. Na 41 jaar daalt namelijk de kans op een levend geboren kind sterk, terwijl de risico's bij een eventuele zwangerschap en bevalling toenemen (zie ook Intra-uteriene inseminatie).

Kans op zwangerschap

Of u met IVF zwanger zult worden, hangt grotendeels af van uw leeftijd (zie ook Intra-uteriene inseminatie), de duur van het uitblijven van een zwangerschap, de vraag of u eerdere zwangerschappen hebt gehad en de hoeveelste IVF-behandeling het is. De kans op een zwangerschap bij een IVF-cyclus is gemiddeld 25 tot 30 procent; de kans op de geboorte van een kind is gemiddeld 20 procent. Na drie IVF-behandelingen is de kans  op de geboorte van een kind gemiddeld 40 tot 50 procent. Bij ongeveer de helft van alle paren die IVF-behandelingen ondergaan, leidt IVF niet tot een zwangerschap. Dit kan meerdere oorzaken hebben: de eierstokken blijken bijvoorbeeld niet gevoelig te zijn voor de hormonen, de eisprong treedt te vroeg op of bij de punctie kunnen geen eicellen worden verkregen.

De behandeling

IVF bestaat uit vier fasen en neemt, afhankelijk van het schema en de gebruikte hormonen, ongeveer vier weken in beslag:

• de rijping van de eicellen: de stimulatie
• het aanprikken van de follikels: de punctie
• de laboratoriumfase: de bevruchting
• het in de baarmoeder plaatsen van de bevruchte eicellen (embryo's): de plaatsing (embryotransfer, ET)

De stimulatie

Hormonen
Om meerdere eicellen te laten groeien gebruikt u tien tot veertien dagen hoge doseringen hormonen (gonadotrofinen). Daardoor worden de eierstokken gestimuleerd om eiblaasjes (follikels) te laten groeien. U krijgt verschillende hormonen, zoals bijvoorbeeld FSH, het follikelstimulerend hormoon, en HCG, het luteïniserend (eisprong-opwekkend) hormoon. U, of uw partner, kunt leren deze hormonen zelf onder
de huid te prikken. Bijwerkingen van FSH en HCG zijn zeldzaam, ook omdat u deze hormonen maar korte tijd gebruikt.

Regelen van de rijping
Bijna altijd krijgt u voor de FSH-behandeling ook andere hormonen, om te voorkomen dat de eisprong te vroeg optreedt. Dit zijn hormonen die de waarden van FSH en LH onder controle houden (GnRH-agonisten of GnRH-antagonisten). Zij kunnen in een 'lang schema' worden gegeven waarbij u start voor de menstruatie begint, of in een 'kort schema' waarbij u start op de eerste dag van de menstruatie. U gebruikt deze hormonen gemiddeld veertien dagen. Als de grootste eiblaasjes ongeveer 18-20 mm zijn, krijgt u de laatste injectie onder de huid. Deze prik bevat LH of hCG (humaan chorion-gonadotrofine, ook een hormoon). Zo wordt de rijping van de eicellen versneld. Bijwerkingen van GnRH-agonisten en -antagonisten zijn minimaal. Sommige vrouwen kunnen last hebben van opvliegers of depressieve gevoelens.

Controle
Om de groei van de follikels te meten zal regelmatig vaginale echoscopie plaatsvinden (zie Echoscopie). Ook kan er eventueel bloed geprikt worden om de waarde van het hormoon estradiol te bepalen. Estradiol komt vrij uit de eierstok. Bij het begin van de stimulatie is niet te voorspellen hoe de eierstokken op FSH gaan reageren. Zo nodig past de arts de dosering aan.

De punctie

Ongeveer 34 tot 36 uur na de laatste injectie zal de arts de follikels leegzuigen om de eicellen te verkrijgen (ovariumpunctie of eicelpunctie). Dit gebeurt in de polikliniek in de gynaecologische stoel (zie Het eerste bezoek aan de gynaecoloog). De arts brengt een speculum in en spoelt de schede met water. Hierna brengt hij of zij een holle naald door de wand van de schede om de eierstok te bereiken en de eiblaasjes aan te prikken (zie figuur 2). Dit kan, kortdurend, pijnlijk zijn. U kunt hiervoor verdoving krijgen; eventueel kunt u onder narcose worden gebracht. Dit laatste is zelden nodig en kan alleen op de operatiekamer plaatsvinden. Met de naald worden de follikels leeggezogen en worden de eicellen verkregen. Deze eicellen worden vervolgens in een speciale vloeistof bewaard. De punctie duurt in totaal ongeveer 15 minuten. Na de punctie kunt u even uitrusten en meestal gaat u gewoon weer naar huis. Soms kunt u nog wat suf zijn en kan het verstandig zijn die dag rustig aan te doen. Zorg eventueel voor vervoer naar huis.

Figuur 2.
Het aanprikken van de follikels

Het sperma
Op de dag van de punctie moet de man vers sperma inleveren (zie Intra-uteriene inseminatie). Het sperma ondergaat in het laboratorium een speciale behandeling (wordt 'opgewerkt') om zoveel mogelijk goed beweeglijke zaadcellen te krijgen.

De bevruchting

Vervolgens brengt men in het laboratorium de eicellen en zaadcellen samen. Dan wordt enkele dagen gewacht op een mogelijke bevruchting; gemiddeld vindt deze plaats op de tweede dag na de punctie. Na de punctie krijgt u opnieuw hormonen om het slijmvlies van de baarmoeder voor te bereiden op de plaatsing van een embryo. Deze hormonen gebruikt u in de vorm van zetpillen in de schede (progesteron) of in de vorm van injecties (hCG). Bijwerkingen van progesteron komen zelden voor, maar sommige vrouwen hebben last van bloedverlies, gewichtstoename, acne, hoofdpijn of lichte buikpijn.

De plaatsing, embryotransfer

Als na bevruchting van de eicellen embryo's zijn ontstaan, plaatst de arts deze op de tweede tot vijfde dag na de punctie in de baarmoeder (embryo-terugplaatsing, embryotransfer, ET). Naarmate meer embryo's in de baarmoeder geplaatst worden, wordt de kans op een zwangerschap, maar ook de kans op een meerling, groter. Daarom plaatst de arts maximaal twee en in sommige situaties één embryo terug. Het plaatsen doet geen pijn. U kunt hooguit even een licht krampend gevoel in de buik hebben. Terwijl u in de beensteunen ligt spoelt de arts de vagina met water. Hierna brengt hij of zij een dun buisje in de baarmoeder en laat daar een of twee embryo's achter (zie figuur 3).

Figuur 3
Het terugplaatsen van de embryo’s

Na de terugplaatsing kunt u zelf niets doen om de kans op een zwangerschap te vergroten. Uw normale bezigheden kunnen gewoon doorgaan. Soms gebruikt u nog enkele dagen progesteron om de kans op innesteling te verhogen. Hoewel er in de literatuur geen bewijs voor is, krijgt u meestal het advies om geen gemeenschap en/of orgasme te hebben tot ongeveer zes dagen na de punctie. U hoeft niet bang te zijn dat de embryo's vanzelf uit de baarmoeder vallen. Na ongeveer twee weken kunt u een zwangerschapstest doen.

Cryopreservatie, overgebleven embryo's

In Nederland worden meestal één tot twee embryo's geplaatst. Bij de IVF-behandeling ontstaan vaak meer embryo's dan er geplaatst worden. Als de overgebleven embryo's van goede kwaliteit zijn, kunnen ze eventueel worden bewaard en ingevroren. Dit wordt cryopreservatie genoemd. De embryo's overleven het invriezen en ontdooien niet altijd.

Afspraken
Het ziekenhuis zal een contract met u afsluiten over wat er met de ingevroren embryo's gedaan moet worden als u en uw partner uit elkaar gaan, als een van u overlijdt of als u de embryo's niet meer wilt gebruiken. De bewaartermijn is meestal vijf jaar. U en uw partner hebben het beschikkingsrecht over de embryo's. Ze mogen niet gebruikt worden voor andere doeleinden. Aan het bewaren kunnen kosten zijn verbonden.

Bloedonderzoek
Voor het invriezen zal bij u en uw partner bloedonderzoek worden gedaan naar infectieziekten zoals het aids-virus (HIV-test), hepatitis B- en C-virus. Bestaat een van deze infecties bij u of uw partner, dan worden er vanwege het risico van infectie geen embryo's ingevroren.

De plaatsing
De plaatsing van cryo-embryo's kan plaatsvinden in een gewone menstruatiecyclus of na voorbereiding van het baarmoederslijmvlies met hormoontabletten. Dit laatste wordt ook wel cryo-cyclus genoemd. De kans op een zwangerschap na cryo-plaatsing bedraagt ongeveer 10% en is dus kleiner dan bij niet-ingevroren embryo's.

Eventuele bijwerkingen en complicaties van IVF

Mogelijke gevolgen op korte termijn

• Infectie
  Bij elke IVF bestaat een zeer kleine kans op infectie. Als u koorts krijgt (38 graden of hoger), buikpijn of andere afscheiding dan normaal, neem dan contact op met uw arts

• Bloeding
  Bij het aanprikken van de follikels bestaat een zeer kleine kans op een bloeding in de buik. Als u buikpijn of vaginaal bloedverlies krijgt, neem dan contact op met uw arts

• Overstimulatie
  In ongeveer 1 procent van de IVF-behandelingen ontstaat, na de punctie, het ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS). De kans hierop is groter bij het PCO-syndroom (zie PCOS). Bij OHSS ontstaan er, onverwacht, meerdere eiblaasjes. U kunt dan hevige buikpijn of een opgeblazen gevoel krijgen, misselijk zijn en/of overgeven. Met rust en veel drinken kan OHSS overgaan, maar soms is opname in het ziekenhuis noodzakelijk. Als u bij de behandeling te veel eiblaasjes krijgt, raadt de gynaecoloog u af om zwanger te raken, omdat het risico op OHSS dan groter wordt. De IVF-behandeling zal dan niet verdergaan en u krijgt het advies geen gemeenschap te hebben. Neem contact op met uw arts bij buikpijn, snelle toename van de buikomvang of snelle gewichtstoename.

Mogelijke gevolgen voor de zwangerschap

• Miskraam en buitenbaarmoederlijke zwangerschap
  Bij een IVF-zwangerschap lijkt de kans op een miskraam iets verhoogd, ongeveer 25%. De kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (zie Buitenbaarmoederlijke zwangerschap) is iets toegenomen, met name als u een IVF-behandeling krijgt omdat uw eileiders zijn beschadigd of afgesloten

• Meerlingzwangerschap
  De kans op een meerling is voor een deel in te schatten aan de hand van het aantal geplaatste embryo's. Ook als er één embryo is geplaatst kan er, net als bij een natuurlijke zwangerschap, een meerling ontstaan. Bij het terugplaatsen van twee embryo's is de kans op een tweelingzwangerschap afhankelijk van uw leeftijd en bedraagt deze  ongeveer 20 tot 25%. De kans op een drieling is klein.

Mogelijke gevolgen op lange termijn

• Kanker
  Tot nu toe is na IVF geen verhoogde kans op borst-, baarmoeder- of eierstokkanker aangetoond, maar de gevolgen op langere termijn zijn (nog) niet volledig bekend.

• Onbekende gevolgen
  Hoewel de IVF-behandeling sinds de jaren tachtig routinematig wordt toegepast, zijn er mogelijk gevolgen op de lange termijn die nu nog niet bekend zijn.

Mogelijke gevolgen voor kinderen geboren na IVF-behandeling

Bij kinderen die na een IVF-behandeling zijn geboren, komen niet vaker aangeboren afwijkingen voor. IVF-kinderen hebben een iets grotere kans op een voortijdige geboorte (gemiddeld vijf dagen), op groeiachterstand en op een iets lager geboortegewicht (90 gram lichter). Of deze verschillen op de lange termijn gevolgen hebben is niet bekend.

Een spannende tijd

IVF is een intensieve behandeling, lichamelijk en ook emotioneel vaak zwaar. Het onderzoek en de behandeling zelf nemen veel tijd in beslag.Vaak bestaat er een wachttijd voordat u mag beginnen met de IVF behandeling. Bijna 20% van de paren stopt met de behandeling als de eerste IVF-poging niet tot een zwangerschap heeft geleid. Houd er steeds rekening mee dat de IVF bij minder dan de helft van de paren tot een zwangerschap leidt. Praat over uw gevoelens met uw arts, met elkaar, en met familie en vrienden. Ook contact met lotgenoten kan helpen.

Meer informatie

Freya, de patiëntenvereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek,
Postbus 476, 6600 AL Wijchen; tel. 024-6451088
of www.freya.nl

Bronvermelding: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) © 2004. Auteur: H.R. Verhoeve. Het copyright en de verantwoordelijkheid voor deze informatie berusten bij de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) in Utrecht. Folders en brochures van de NVOG behandelen verschillende verloskundige en gynaecologische klachten, aandoeningen, onderzoeken  en behandelingen. Zo krijgt u een beeld van wat u normaliter aan zorg en voorlichting kunt verwachten. Soms geeft de arts u andere informatie of adviezen, bijvoorbeeld omdat uw situatie anders is of omdat men in het ziekenhuis andere procedures volgt. Schriftelijke voorlichting is altijd een aanvulling op het gesprek met de arts. Daarom is de NVOG juridisch niet aansprakelijk voor eventuele tekortkomingen van deze folder. Wel heeft de Commissie Patiëntenvoorlichting van de NVOG zeer veel aandacht besteed aan de inhoud. Dit betekent dat er geen belangrijke fouten in deze brochure staan, en dat de meerderheid van de Nederlandse gynaecologen het met de inhoud eens is. Wij hopen dat u met deze informatie weloverwogen beslissingen kunt nemen. Andere folders en brochures op het gebied van de verloskunde, gynaecologie en voortplantingsgeneeskunde kunt u vinden op de website van de NVOG: www.nvog.nl, rubriek patiëntenvoorlichting.

Afwegingen bij de keuze voor ICSI

Inleiding

ICSI is de afkorting van intracytoplasmatische sperma-injectie. Men brengt hierbij in het laboratorium één zaadcel via een zeer dunne naald in één eicel om deze te bevruchten.  Het is dus een behandeling om een zwangerschap te laten ontstaan. Op deze pagina gaan we kort in op de redenen voor een ICSI- behandeling en het verloop ervan. De gynaecoloog en de patiëntenvereniging Freya kunnen u meer informatie geven. Hier komen vooral gezondheidsrisico’s aan bod. Het accent ligt op de gezondheidsrisico’s voor het kind en de mogelijke onderzoeken voor het begin van de behandeling en tijdens de zwangerschap.

Wat zijn redenen voor ICSI?

De belangrijkste reden voor een ICSI-behandeling is een zeer laag aantal beweeglijke zaadcellen. Ook als na twee behandelingen met IVF (in vitro fertilisatie) geen bevruchting is opgetreden of als zich antistoffen in het sperma bevinden, kan de mogelijkheid van ICSI ter sprake komen.

Hoe gebeurt ICSI?

Bij een ICSI-behandeling dient men net als bij IVF hormonen aan de vrouw toe. Deze hormonen laten in de eierstokken een groot aantal follikels (met vocht gevulde blaasjes) groeien. In iedere follikel bevindt zich een eicel. Na ongeveer twee weken hormoonbehandeling prikt de arts deze follikels onder echo-controle aan. De zo verkregen eicellen bevrucht men daarna in het laboratorium. Als er uit de bevruchte eicellen embryo’s ontstaan, plaatst de arts die een paar dagen later in de baarmoeder. Het verschil tussen IVF en ICSI is de manier waarop de bevruchting in het laboratorium gebeurt. Bij IVF brengt men één eicel samen met ongeveer 100.000 zaadcellen en wacht men op spontane bevruchting door een van de zaadcellen. Bij ICSI brengt een laboratoriummedewerker één enkele zaadcel in één eicel.

Gezondheidrisico's voor de vrouw bij ICSI

Zowel bij ICSI als bij IVF worden de eierstokken met hormonen gestimuleerd en aangeprikt, en plaatst de arts meestal twee of soms meer embryo’s in de baarmoeder. De zeldzame complicaties die hierbij kunnen ontstaan, zijn voor beide behandelingen dezelfde:

• overstimulatie, een ernstig ziektebeeld met klachten van snelle gewichtstoename, hevige buikpijn en/of misselijkheid

• bloeding of infectie na het aanprikken van follikels

De gezondheidsrisico’s van deze behandelingen op langere termijn voor vrouwen zijn onbekend. Zowel bij IVF als bij ICSI geeft men hormonen om follikels te laten groeien. Daardoor maken de eierstokken veel oestrogene hormonen. Er is weliswaar een verband aangetoond tussen langdurig gebruik van oestrogenen voor andere doeleinden en een licht verhoogde kans op borst- en baarmoederkanker, maar een dergelijke relatie is tot nu na IVF- en ICSI-behandelingen niet gevonden. Gegevens over deze risico’s op de lange termijn zijn echter nog niet beschikbaar. Hetzelfde geldt voor de kans op eierstokkanker. Als gevolg van beschadiging door het rijpen en aanprikken van meerdere follikels is theoretisch een verhoogde kans op dit soort kanker denkbaar. Ook hier geldt: tot nu toe is geen verhoogde kans op eierstokkanker aangetoond, maar  gegevens over de gezondheid van vrouwen vele jaren na een IVF- of ICSI-behandeling zijn er nog niet.

Gezondheidsrisico's voor kinderen die na ICSI geboren zijn

Risico’s die samenhangen met de bevruchting buiten het lichaam
Zowel bij IVF als bij ICSI vindt bevruchting buiten het lichaam plaats. Dit brengt voor beide behandelingen (theoretische) risico’s mee, die bij ICSI niet minder zijn dan bij IVF. Zij hangen samen met (onbekende) effecten van de gebruikte hormoonbehandelingen om veel follikels te laten rijpen en om in de baarmoeder geplaatste embryo’s zo goed mogelijk te laten innestelen en groeien. Daarnaast zijn er de risico’s die samenhangen met het verblijf van de te bevruchten eicel buiten het lichaam. In het verleden zijn in Nederland publicaties verschenen over o.a. hepatitis (geelzucht)- infecties en bevruchting door een zaadcel niet van de partner. Door middel van zeer strenge veiligheidsvoorschriften die men aan het laboratorium stelt, probeert men dit soort risico’s zo veel mogelijk te voorkomen.

Risico’s die samenhangen met het terugplaatsen van meer embryo’s
Als de arts meer embryo’s terugplaatst, is niet alleen de kans op een zwangerschap groter, maar ook de kans op een meerling. Ouders die sterk naar een kind verlangen, verwelkomen meerlingen vaak met open armen. Meestal realiseren zij zich niet dat een meerlingzwangerschap nogal eens problemen voor de kinderen met zich meebrengt. Zo komt vroeggeboorte bij tweelingen viermaal vaker voor dan bij eenlingen, en is de kans op sterfte tienmaal groter. Daarnaast hebben kinderen die te vroeg geboren worden ook meer kans op een vertraagde ontwikkeling.

Risico’s die samenhangen met de ICSI-procedure
Bij ICSI brengt men één zaadcel met een injectienaald in een eicel. Men beschadigt zo de wand van de eicel, en bovendien komt de punt van de injectienaald binnenin de eicel. Ook de vloeistof waarin de zaadcel in het laboratorium wordt bewaard, komt in de eicel terecht. Of dit alles voor het kind op lange termijn gevolgen heeft, is nog niet bekend. Bij een spontane bevruchting (ook bij IVF) proberen vele zaadcellen tegelijk in de eicel  door te dringen. Uiteindelijk lukt het slechts één zaadcel om de eicel te bevruchten. Men spreekt daarom wel van natuurlijke selectie (een wedstrijd tussen zaadcellen waarbij er maar één winnaar is). Bij ICSI kiest men altijd een normaal uitziende zaadcel, maar of dit ‘de beste’ is, valt niet te zeggen. De natuurlijke selectie ontbreekt dus.

Risico’s die samenhangen met de reden voor ICSI
Mannelijke vruchtbaarheidsproblemen zijn de belangrijkste redenen voor ICSI. Soms speelt bij deze problemen erfelijkheid een rol.

• Chromosoomafwijkingen bij de man
  Chromosomen dragen onze erfelijke informatie. Ze bevinden zich in de celkernen van alle cellen. Elke celkern bevat 23 paar chromosomen, waarvan twee geslachtschromosomen. Geslachtschromosomen geeft men aan met de letters X en Y. Zo hebben vrouwen twee X-chromosomen (XX), en mannen een X- en een Y-chromosoom (XY). Bij mannen met vruchtbaarheidsproblemen komen twee soorten chromosoomafwijkingen voor: afwijkingen van de geslachtschromosomen en afwijkingen van de autosomen (alle andere chromosomen). Bij mannen die verminderd vruchtbaar zijn, komt ongeveer vijfmaal vaker een chromosoomafwijking voor dan in de algemene bevolking. Bij een afwijking van de geslachtschromosomen heeft een man bijvoorbeeld een extra geslachtschromosoom X of Y. Mannen met zo’n chromosoomafwijking hebben behalve de vruchtbaarheidsproblemen vaak geen duidelijke andere verschijnselen. Bij een afwijking van de autosomen bestaat vaak de situatie dat twee stukken van twee verschillende chromosomen onderling van plaats verwisseld zijn (gebalanceerde translocatie). Bij deze man of vrouw zijn er verder geen verschijnselen. Iemand met een gebalanceerde translocatie heeft een grotere kans op het krijgen van een kind met een ongebalanceerde chromosoomafwijking, waarbij  bijvoorbeeld een stukje chromosoom ontbreekt. Kinderen met zo’n ongebalanceerde chromosoomafwijking zijn altijd verstandelijk gehandicapt en hebben ook vaak ernstige aangeboren afwijkingen. Soms zijn de afwijkingen zo ernstig dat het kind in de baarmoeder al overlijdt en de zwangerschap voortijdig tot een einde komt.

• DNA-afwijkingen bij de man
  De bouwstof van chromosomen is DNA. Soms ontbreekt een stukje DNA van het Y-chromosoom. Men spreekt dan van Y-deletie. Deze DNAafwijking komt voor bij enkele procenten van mannen met verminderde vruchtbaarheid. Een man met een Y-deletie geeft deze afwijking door aan zijn zoon, die dan vrijwel zeker later ook vruchtbaarheidsproblemen zal hebben, al is de ernst daarvan moeilijk te voorspellen. Een andere DNA-afwijking die voorkomt bij mannen met vruchtbaarheidsproblemen kan wijzen op een verhoogde kans op taaislijmziekte (cystische fibrose). Het is mogelijk dat de man een bepaalde vorm van deze ziekte heeft of het gen voor deze ziekte bij zich draagt (dragerschap). Een bepaalde vorm van taaislijmziekte uit zich in een aangeboren afwijking van de zaadleiders. Er zijn dan helemaal geen zaadcellen in het zaad aanwezig. De afwijking van de zaadleiders is hier het enige verschijnsel van de ziekte. Verderop bespreken wij methoden om in zo’n situatie uit de bijbal of de testikel zaadcellen te winnen waarmee men vervolgens ICSI kan uitvoeren. Dragerschap voor taaislijmziekte heeft geen betekenis voor iemands gezondheid of vruchtbaarheid. Hoewel men vroeger dacht dat mannen met vruchtbaarheidsproblemen vaker drager waren, heeft onderzoek uitgewezen dat dragerschap bij hen niet vaker voorkomt dan bij normaal vruchtbare mannen. Daarom doet men in Nederland bij mannen met vruchtbaarheidsproblemen geen routineonderzoek naar dragerschap voor taaislijmziekte.

• Onbekende erfelijke factoren
  Uit stamboomonderzoek blijkt dat in sommige families vaker mannelijke vruchtbaarheidsproblemen voorkomen dan in andere. Onbekende erfelijke factoren spelen hierbij waarschijnlijk een rol. Toch is niet te voorspellen hoe groot de kans op verminderde vruchtbaarheid is voor een man of jongen uit zo’n familie.

Onderzoek van de man

Alvorens ICSI te starten, adviseren artsen chromosoomonderzoek en soms onderzoek naar een Ydeletie. Dit zijn bloedonderzoeken. De uitslag duurt 6-12 weken. Bij een afwijkende uitslag bespreekt als regel een klinisch geneticus (medisch specialist op het gebied van erfelijke ziekten) de gevolgen, zoals de kans op een aangeboren afwijking of vruchtbaarheidsproblemen voor een zoon. Als de uitslagen normaal zijn, is er geen verhoogde kans op ernstige aangeboren afwijkingen of ziekten bij het kind.

MESA en TESE

Hierboven noemden wij reeds de mogelijkheid om zaadcellen uit de bijbal te verkrijgen. Dit gebeurt via een techniek die ‘microchirurgische epididymale sperma-aspiratie’ (MESA) wordt genoemd. Omdat de risico’s van deze behandeling nog niet voldoende bekend zijn, is de MESA-techniek op het tijdstip dat deze pagina wordt geschreven (2001) slechts in enkele ziekenhuizen in Nederland toegestaan. Afwezigheid van de zaadleiders als gevolg van een bepaalde vorm van taaislijmziekte kan een reden zijn voor MESA. Wanneer nu de vrouw draagster is van deze ziekte, dan is de kans groot dat het kind een ernstige vorm van taaislijmziekte krijgt. Dit geldt ook voor een andere behandeling, testiculaire sperma-extractie (TESE), waarbij  men zaadcellen uit de testikel haalt. TESE is in Nederland niet toegestaan. Bij paren die een MESA-of TESE-behandeling (in het buitenland) overwegen, doet men vaak voorafgaand in Nederland DNA-onderzoek om te bepalen of de man zo’n vorm van taaislijmziekte heeft en of zijn partner draagster is. Zo is de kans op een kind met taaislijmziekte te voorspellen.

Alle risico’s voor kinderen geboren na ICSI op een rij

Vatten we genoemde risico’s samen, en kijken we ook naar ander onderzoek, dan zijn de volgende conclusies mogelijk:

• De kans op een zwangerschap die eindigt met de geboorte van een kind is bij ICSI even groot als bij ‘gewone’ IVF, ongeveer 15-20% per behandeling.

• Van de zwangerschappen die door ICSI ontstaan eindigt ongeveer 25% in een miskraam. Dit percentage is even hoog als bij IVF.

• De belangrijkste tot nu toe bekende gezondheidsproblemen voor kinderen geboren na ICSI- (en IVF-) zwangerschappen zijn het gevolg van meerlingzwangerschappen. Deze zwangerschappen eindigen vaker in een vroeggeboorte, met meer kans op blijvende handicaps.

• Op dit moment tonen de meeste onderzoeken aan dat ICSI-kinderen niet meer kans op een aangeboren afwijking hebben dan op andere wijze verwekte kinderen. Zo is voor kinderen uit de algemene bevolking de kans op een aangeboren afwijking zo’n 3%. Sommige onderzoekers vinden meer kleine aangeboren afwijkingen na ICSI, maar anderen kunnen dit niet bevestigen.

• Alleen bij een vader met een gebalanceerde translocatie (chromosoomafwijking waarbij twee stukjes van twee verschillende chromosomen van plaats verwisseld zijn), is er een vergrote kans op ernstige aangeboren afwijkingen.

• Bij vaders met een Y-deletie krijgt een zoon vrijwel zeker later ook vruchtbaarheidsproblemen. Maar ook binnen families waar veel mannelijke vruchtbaarheidsproblemen voorkomen, is de kans groot dat zonen eveneens deze problemen zullen hebben, al is geen Y-deletie aangetoond.

• ICSI-kinderen hebben een geringe kans op een chromosoomafwijking waarbij er een extra chromosoom is. Het gaat hierbij niet om een extra chromosoom 21, zoals bij het Downsyndroom, maar om een extra geslachtschromosoom. Deze kans is klein (ongeveer 1%). Kinderen met een extra geslachtschromosoom ontwikkelen zich vrijwel altijd normaal, terwijl ook hun uiterlijk normaal is.

• Ten aanzien van de verstandelijke ontwikkeling beschrijft één onderzoek vooral bij ‘ICSI-jongens’ een geringe achterstand. Andere onderzoeken bevestigen deze bevindingen niet.

• Net als bij IVF zijn er bij elke ICSI-behandeling onbekende gezondheidsrisico’s, die samenhangen met laboratoriumprocedures buiten het lichaam en hormoongebruik rond de bevruchting.

• De gevolgen van het niet plaatsvinden van de ‘natuurlijke selectie’ bij ICSI zijn onbekend. Deze gegevens laten zien dat vroeggeboorte bij meerlingzwangerschappen de belangrijkste tot nu toe bekende oorzaak is van mogelijke gezondheidsproblemen van ICSI-kinderen. Naarmate een bevalling vroeger plaatsvindt, is de couveuseopname langduriger en de kans op andicaps of sterfte groter. Evenals niet-ICSI-kinderen hebben ICSI-kinderen ongeveer 3% kans op een aangeboren afwijking.

Is ICSI een reden voor extra onderzoek tijdens de zwangerschap?

Vrouwen van 36 jaar en ouder kunnen op grond van hun leeftijd overwegen chromosoomonderzoek door middel van een vruchtwaterpunctie of vlokkentest te laten verrichten, omdat zij iets meer kans hebben op een kind met het Downsyndroom. Een kansberekeningtest door middel van bloedonderzoek (tripel-test) of echo (nekplooimeting) behoort eveneens tot de mogelijkheden. Meer informatie daarover vindt u in de brochure Prenatale diagnostiek als u 36 jaar of ouder bent. Bij ICSI op jongere leeftijd bespreken sommige artsen ook een vlokkentest of een vruchtwaterpunctie, hoewel een vlokkentest moeilijk kan zijn bij een meerling. Beide onderzoeken brengen een kleine kans (0,3-0,5%) op een miskraam mee. Het is van belang te weten dat door ICSI de kans op een kind met een chromosoomafwijking als het Downsyndroom niet verhoogd is. De licht verhoogde kans (1%) op een kind met een afwijking van de geslachtschromosomen is voor artsen geen reden om een abortus te bespreken of te adviseren. Er zijn dus eigenlijk geen goede redenen om alleen in verband met ICSI een vlokkentest of vruchtwaterpunctie te doen. Deze onderzoeken geven geen antwoord op alle genoemde onzekerheden die met een ICSI-behandeling gepaard gaan. Ouders die kiezen voor ICSI, kiezen daarmee welbewust voor een aantal onzekerheden over langetermijngevolgen voor hun kind en voor de vrouw. Zeker bij paren die sterk naar een kind verlangen is dit een moeilijke keuze, die u gerust met de arts kunt bespreken. Toch kan welbewust kiezen voor ‘het onzekere’ eraan bijdragen dat u zich later niet afvraagt: ‘Waarom is mij dit niet verteld?’

Verschillende onderzoeken tijdens de zwangerschap op een rij

De hieronder genoemde onderzoeken zijn tijdens de zwangerschap mogelijk en worden vaak vergoed. Veel artsen twijfelen aan het nut van deze onderzoeken, als ze alleen worden gedaan omdat er een ICSI-behandeling heeft plaatsgevonden.

Uitgebreid echoscopisch onderzoek
Bij dit onderzoek beoordeelt men de verschillende organen van het kind bij 18-20 weken zwangerschap. Ernstige, grote aangeboren afwijkingen ziet men hierbij doorgaans wel, maar ICSI-kinderen hebben niet meer kans op dit soort afwijkingen. Kleinere, meestal minder ernstige aangeboren afwijkingen ziet men bij dit onderzoek snel over het hoofd.

Vlokkentest of vruchtwaterpunctie
Bij deze onderzoeken vindt chromosoomonderzoek van het kind plaats. Het is de vraag of deze onderzoeken bij ICSI zinvol zijn. De kans op een chromosoomafwijking als gevolg van ICSI is gering (1%). Bovendien betreft het hier meestal een geslachtschromosoomafwijking, die geen ernstige verschijnselen geeft. Ook moet u rekening houden met een kans op een miskraam van een in principe goede zwangerschap als gevolg van een vlokkentest (0,5%) of een vruchtwaterpunctie (0,3%). Meer informatie over de vlokkentest en de vruchtwaterpunctie vindt u in de brochure Prenatale diagnostiek bij aangeboren of erfelijke aandoeningen. In die brochure staat ICSI overigens niet vermeld als reden voor zo’n onderzoek. De informatie over de tripel-test en de nekplooimeting gaat over de kans op een kind met het Downsyndroom; deze kans is niet verhoogd bij ICSI. De tripel-test en de nekplooimeting zeggen weinig over de kans op geslachtschromosoomafwijkingen. Bij ouders die zelf een chromosoomafwijking hebben is de situatie anders; voor hen is het vaak wel zinvol een vlokkentest of een vruchtwaterpunctie te overwegen.

Onderzoek bij kinderen die na ICSI geboren zijn

Op dit ogenblik vindt in Nederland geen onderzoek op latere leeftijd plaats van alle ICSI-kinderen. Misschien gebeurt dit wel in de toekomst. De mogelijkheid bestaat dat het ziekenhuis waar de ICSI plaatsvond, u te zijner tijd benadert om mee te doen aan onderzoek van uw kind(eren). Waarschijnlijk gaat het dan om eenvoudig onderzoek naar de gezondheidstoestand, de verstandelijke ontwikkeling en het gedrag, waaronder de manier van bewegen. Medewerking is nooit verplicht, maar wordt wel op prijs gesteld om een beter antwoord op bovengenoemde onzekerheden te geven.


Meer informatie over ICSI

Meer informatie is te verkrijgen bij Freya, Patiëntenvereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek,
Postbus 476, 6600 AL Wijchen; tel. (024) 645 10 88, fax (024) 645 46 05; website www.freya.nl ; e-mail secretariaat@freya.nl .

Bronvermelding: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) © 2001. Auteurs: dr. J.C.Giltay (klinisch geneticus), drs. R J.T. van Golde (arts-onderzoeker) en dr. J.S.E. Laven (gynaecoloog). Het copyright en de verantwoordelijkheid voor deze informatie berusten bij de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) in Utrecht. Folders en brochures van de NVOG behandelen verschillende verloskundige en gynaecologische klachten, aandoeningen, onderzoeken  en behandelingen. Zo krijgt u een beeld van wat u normaliter aan zorg en voorlichting kunt verwachten. Soms geeft de arts u andere informatie of adviezen, bijvoorbeeld omdat uw situatie anders is of omdat men in het ziekenhuis andere procedures volgt. Schriftelijke voorlichting is altijd een aanvulling op het gesprek met de arts. Daarom is de NVOG juridisch niet aansprakelijk voor eventuele tekortkomingen van deze folder. Wel heeft de Commissie Patiëntenvoorlichting van de NVOG zeer veel aandacht besteed aan de inhoud. Dit betekent dat er geen belangrijke fouten in deze brochure staan, en dat de meerderheid van de Nederlandse gynaecologen het met de inhoud eens is. Wij hopen dat u met deze informatie weloverwogen beslissingen kunt nemen. Andere folders en brochures op het gebied van de verloskunde, gynaecologie en voortplantingsgeneeskunde kunt u vinden op de website van de NVOG: www.nvog.nl, rubriek patiëntenvoorlichting.