De overgang

Wat is de overgang?

De meeste westerse vrouwen krijgen hun laatste menstruatie tussen hun veertigste en zestigste jaar; de gemiddelde leeftijd is 51 jaar. De laatste menstruatie wordt ook wel menopauze genoemd. Voor en na de menopauze is er een periode van enkele jaren waarin de hormonen een nieuw evenwicht zoeken. Deze periode wordt de overgang, het climacterium, genoemd; de duur ervan is voor iedere vrouw verschillend. De overgangsjaren zijn ook de levensfase waarin andere belangrijke veranderingen plaatsvinden: de kinderen worden zelfstandig, ouders vragen meer zorg en aandacht, en ook in uw werk kan het nodig zijn dat u zich afvraagt hoe u verder wilt. Het is een periode die gemengde gevoelens kan oproepen. Sommige vrouwen voelen het uitblijven van de menstruatie als een opluchting, andere kunnen verdrietig zijn omdat hun vruchtbaarheid nu definitief verloren is.

Bij een kwart van de vrouwen gaat de overgang gepaard met klachten die het dagelijks leven kunnen verstoren, andere hebben helemaal geen klachten. De overgang is echter een natuurlijke fase in het leven van iedere vrouw. Ook in deze periode kunt u volop in het leven staan en actief blijven. Welke hormonale veranderingen zijn er in de overgang, welke verschijnselen kunnen die geven en wat kan er aan gedaan worden? Dat wordt op deze pagina besproken.


Hormonale veranderingen

In de puberteit beginnen de vrouwelijke geslachtshormonen te werken en vindt de eerste menstruatie plaats. Een menstruatie komt tot stand door een ingewikkeld samenspel tussen hersenen, eierstokken en baarmoeder. Er zijn vier hormonen die hier een belangrijke rol spelen. Onder de hersenen bevindt zich het hersenaanhangsel, de hypofyse: dit is een kleine klier die het follikel-stimulerend hormoon (FSH) afgeeft. FSH zorgt ervoor dat elke maand een eicel tot rijping komt en dat de eierstokken het hormoon oestrogeen gaan aanmaken. Na tien tot veertien dagen is de eicel rijp. Een ander hormoon uit de hypofyse, het luteïniserend hormoon (LH), zorgt ervoor dat de eisprong (ovulatie) plaatsvindt. In het vruchtbare leven maken de eierstokken de hormonen oestrogeen en progesteron. Deze twee hormonen zorgen voor de rijping van eiblaasje, de eisprong en de opbouw van het baarmoederslijmvlies. Als dit goed gebeurt, kan een bevruchte eicel zich innestelen en ontstaat eventueel een zwangerschap. Wanneer geen zwangerschap optreedt wordt veertien dagen na de eisprong het baarmoederslijmvlies afgestoten. Dit is de menstruatie.

Oestrogeen en progesteron hebben ook invloed op andere weefsels, zoals de schede (vagina), de borsten, de botten, de huid, de bloedvaten en de zenuwcellen. De eierstok maakt ook testosteron: dit hormoon is onder meer belangrijk voor het libido, de zin in vrijen. Wanneer de voorraad eicellen in de eierstokken afneemt, wordt gaandeweg ook minder oestrogeen en progesteron aangemaakt. Dit is het begin van de overgang. De eerste uiting van de overgang is meestal een verandering van de menstruaties. Er kunnen typische overgangsklachten optreden, zoals opvliegers en transpiratie-aanvallen. Wanneer alles weer tot rust gekomen is, een periode wisselend bij elke vrouw, ontstaat er een nieuw hormonaal evenwicht: de postmenopauze.


Het begin en de duur van de overgang

De duur van de overgang verschilt bij elke vrouw. De gemiddelde tijd tussen het onregelmatig worden van de menstruaties en de menopauze is vier jaar. Overgangsklachten kunnen vijf tot tien jaar of soms zelfs langer bestaan. Globaal is deze periode te verdelen in vijf jaar voor de laatste menstruatie tot twee à drie jaar erna. Er zijn ook vrouwen die maar korte tijd merken dat zij in de overgang zijn. Vrouwen van wie de moeder vroeg in de overgang kwam hebben zelf een grotere kans vroeg in de overgang te komen. Het gebruik van de pil kan de overgangsklachten onderdrukken, maar heeft geen invloed op het tijdstip dat de overgang begint. Bij vrouwen die elke dag meer dan een pakje sigaretten roken blijkt de overgang gemiddeld twee jaar eerder te beginnen. Als bij een operatie beide eierstokken zijn verwijderd, begint de postmenopauze direct, niet zelden met hevige klachten. Als alleen de baarmoeder is verwijderd kan de overgang soms wat vroeger beginnen, maar meestal heeft dit geen invloed. 

 
Menstruaties tijdens de overgang

De overgang begint vaak met een verandering in het menstruatiepatroon. De menstruaties komen korter na elkaar en worden vaak heviger; soms zijn er ook stolsels. Vervolgens wordt de pauze tussen de menstruaties steeds langer en uiteindelijk blijven ze helemaal weg. De menopauze heeft plaatsgevonden als er een jaar lang geen menstruaties meer zijn geweest. Dit tijdstip is dus alleen achteraf vast te stellen. Als de menstruaties tijdens de overgang erg hevig zijn, kunt u laten onderzoeken of er geen andere oorzaak is (zie ook abnormaal vaginaal bloedverlies).


Wat zijn typische overgangsklachten?

Naast de veranderingen in het patroon van de menstruaties zijn er meer verschijnselen die samenhangen met de overgang. Typische overgangsverschijnselen zijn een gevolg van schommelingen in de hoeveelheid oestrogenen in het bloed.

Opvliegers
Opvliegers zijn het meest op de voorgrond staande verschijnsel van de overgang. Ze bestaan uit plotselinge warmteaanvallen die gepaard kunnen gaan met een rood gezicht en een koortsig gevoel; dit kan samengaan met hevig transpireren. Opvliegers kunnen op elk willekeurig moment optreden, maar ook uitgelokt worden door bijvoorbeeld stress of alcohol. Sommige vrouwen hebben er slechts af en toe last van, andere hebben ze wel tien tot twintig keer per dag. Meestal duurt een opvlieger een paar seconden of minuten, maar de klachten kunnen ook een kwartier of halfuur aanwezig blijven. Vooral in gezelschap of wanneer u alle aandacht op zich gericht weet kan dit erg vervelend zijn.

Nachtelijk transpireren
Opvliegers kunnen in de nacht optreden met flinke transpiratieaanvallen. In ernstige gevallen kunnen hierdoor slaapproblemen, moeheid en/of prikkelbaarheid ontstaan.

 
Gevolgen op korte termijn

Droge huid en slijmvliezen
De huid kan droger en minder elastisch worden; er kunnen rimpels ontstaan. Omdat er minder traanvocht en speeksel wordt aangemaakt, kunnen de ogen en de mond droger worden.

Klachten van de schede en seksuele veranderingen
Door de afname van oestrogenen wordt de bekledende laag van de schede gaandeweg dunner en droger. Veel vrouwen hebben last van jeuk en een branderig gevoel in de schede en aan de schaamlippen of bij het plassen. De schede en de blaas worden gevoeliger voor infecties. Door deze veranderingen en door de daling van het testosteron in het bloed kan de behoefte aan seks afnemen en kan gemeenschap soms pijnlijk zijn. Natuurlijk kunnen hierbij meer factoren een rol spelen en hoeft het niet altijd alleen aan de overgang te liggen.

Klachten van de urinewegen
Bij het ouder worden verslappen de bekkenbodemspieren en de steunweefsels; daardoor kan de blaas wat verzakken. Omdat de slijmvliezen van de urinewegen dunner worden, kunnen er eerder blaasontstekingen ontstaan. Samen kan dit tot gevolg hebben dat de plas niet meer zo lang kan worden opgehouden of dat bij hoesten, niezen of sporten urine wordt verloren.

Botontkalking (osteoporose)
Tot het 35e jaar zijn de aanmaak en afbraak van de botten met elkaar in evenwicht. Daarna wordt langzamerhand meer bot afgebroken dan aangemaakt. Na de laatste menstruatie wordt er minder oestrogeen aangemaakt; daardoor ontstaat er gedurende enkele jaren een proces waarin de botten brozer worden: ze worden minder stevig, ‘ontkalken’. De kans op botbreuken neemt dus toe. Dit risico is groter bij vrouwen die te vroeg in de overgang komen, een tengere bouw hebben, weinig beweging nemen, roken of drinken. Ook vrouwen die lang last hebben gehad van anorexia en vrouwen bij wie osteoporose in de familie voorkomt, lopen een grotere kans op osteoporose.

Hart- en vaatziekten
Oestrogenen hebben een beschermende werking tegen hart- en vaatziekten. In de vruchtbare leeftijd hebben vrouwen minder kans op hart- en vaatziekten dan mannen, maar na de overgang is dit risico gelijk. Het is nog niet duidelijk welke rol oestrogenen hierbij spelen. De kans op hart- en vaatziekten lijkt meer samen te hangen met algemene risicofactoren zoals hoge bloeddruk, roken, te hoog cholesterolgehalte, overgewicht en weinig lichaamsbeweging.

 
Wat zijn 'niet-typische' overgangsklachten?

Klachten die vaak tijdens de overgang voorkomen maar niet duidelijk samenhangen met de veranderingen van de hormonen, worden ‘niet-typische overgangsklachten’ genoemd. Dit zijn bijvoorbeeld hartkloppingen, toename van gewicht, obstipatie, gewrichtsklachten, hoofdpijn, slapeloosheid en stemmingswisselingen. Als opvliegers ontbreken worden de slapeloosheid en stemmingswisselingen mogelijk veroorzaakt door het feit dat veel vrouwen de overgang beleven als een ingrijpende periode. Niet alleen de lichamelijke veranderingen maar ook het afscheid van een vruchtbaar leven zijn soms moeilijk te aanvaarden. In de gezinssituatie treden bovendien vaak veranderingen op die u uit uw evenwicht kunnen brengen. Als u slecht slaapt ten gevolge van opvliegers kan het gevolg zijn dat u eventuele problemen minder goed aankunt. Dit kan leiden tot psychische klachten zoals neerslachtigheid, prikkelbaarheid, stemmingswisselingen, angst, concentratie- en geheugenverlies.


Kan door middel van onderzoek worden vastgesteld of de overgang begonnen is?

Door bloedonderzoek op de derde dag van de menstruatie kan worden nagegaan of het FSH verhoogd en het oestrogeen verlaagd is. Dit onderzoek geeft niet aan hoe lang het nog zal duren tot de menstruaties stoppen en het heeft daarom niet veel zin. Met name uw klachten zijn de belangrijkste aanwijzingen. Alleen als de overgang voor uw 45e jaar lijkt te beginnen, hebben deze bepalingen nut.

 
Behandeling van overgangsklachten

Onregelmatige menstruaties, opvliegers en transpiratie-aanvallen zijn verschijnselen die van nature bij de overgang horen en vanzelf overgaan. Wanneer u ze echter erg vervelend vindt, kan er een reden zijn om medicijnen te gaan gebruiken. Het tekort aan oestrogenen wordt dan aangevuld door tabletten, pleisters, neusspray, implantatietabletten onder de huid, gel, vaginale zetpillen, tabletten, crème of ring. Bestaan er alleen opvliegers, dan kunnen deze soms worden verholpen met tabletten zonder hormonen (clonidine).

Oestrogenen moeten gecombineerd worden met progesteron of progestageen (een stof die verwant is aan progesteron). Als het baarmoederslijmvlies alleen door oestrogenen zou worden gestimuleerd, bestaat er namelijk een licht verhoogd risico op baarmoederslijmvlieskanker en een grote kans op onregelmatig bloedverlies (doorbraakbloedingen). Progesteron zorgt ervoor dat het baarmoederslijmvlies wordt afgestoten (onttrekkingsbloeding). Als de baarmoeder is verwijderd, is progesteron niet nodig.

Als u al langer dan een jaar niet meer hebt gemenstrueerd, kan een continu schema van oestrogenen en progesteron geprobeerd worden, zodat u helemaal geen bloedingen meer hoeft te hebben. Vaginale klachten, zoals droogheid, afscheiding of pijn bij het vrijen, of urinewegklachten ten gevolge van frequente blaasontstekingen kunnen meestal behandeld worden met vaginale zetpillen, crème, tabletten of een ring. Deze behandeling kan jaren nodig zijn.

Opvliegers verbeteren meestal binnen enkele dagen na het begin van de behandeling; klachten van de urinewegen en de schede verbeteren meestal binnen een paar weken. Sommige vrouwen merken echter pas na een paar maanden dat de klachten helemaal weg zijn. Vrouwen die medicijnen tegen opvliegers krijgen, kunnen na een jaar eens een maand stoppen om te kijken of behandeling nog wel nodig is.

Bij niet-typische klachten (hartkloppingen, dikker worden, obstipatie, gewrichtsklachten, hoofdpijn, slapeloosheid, stemmingswisselingen) kan een proefbehandeling van drie maanden overwogen worden. Een behandeling van meer dan drie maanden heeft alleen dan zin als er ook werkelijk effect is. Behandeling met hormonen wordt hormoonsuppletie-therapie (HST) genoemd; in het Engels hormone-replacement-therapy (HRT).

 
Wel of geen hormonen?

De overgang is een natuurlijk proces waarbij de klachten uiteindelijk ook zonder medicijnen zullen verdwijnen. Praten met vrouwen in dezelfde situatie geeft vaak herkenning waardoor u sommige klachten beter zult kunnen begrijpen. De Vrouwenzelfhulpgroep Expertisegebied Overgang (VIDO: de oude naam luidt Vrouwen In De Overgang) is hier een voorbeeld van. Homeopathische middelen tegen overgangsklachten of middelen op plantaardige basis (soja, rode klaver) geven soms voldoende verbetering van uw klachten. Over de werkzaamheid hiervan wordt verschillend gedacht en er is nog maar weinig onderzoek naar gedaan.

Of u hormonen wenst te gebruiken of niet, is een afweging die u uiteindelijk zelf moet maken. Het belangrijkste argument hierbij is de hoeveelheid hinder die u ondervindt. Ook belangrijk is of er eventueel bezwaren zijn om hormonen te gaan gebruiken. Bespreek bij overgangsklachten met uw arts de voor- en nadelen van hormoonbehandeling in uw specifieke situatie. Zolang oestrogenen worden gecombineerd met progesteron bestaat er geen verhoogd risico op baarmoederslijmvlieskanker. Als u kortdurend hormonen gebruikt wordt het risico op borstkanker niet verhoogd. Bij langdurig gebruik is dit nog niet met zekerheid te zeggen.

Voor het starten van de hormoonbehandeling wordt soms een röntgenfoto van de borsten gemaakt. Als langer dan vijf jaar hormonen worden gebruikt, kan dit onderzoek elke twee jaar opnieuw worden gedaan. Overigens wordt borstonderzoek bij alle vrouwen tussen de vijftig en zeventig jaar via het bevolkingsonderzoek verricht. De bijwerkingen van oestrogenen kunnen heel verschillend zijn. Sommige vrouwen hebben last van vocht vasthouden en gespannen of pijnlijke borsten; deze verschijnselen zijn meestal afhankelijk van de dosis. Treedt na de menopauze onregelmatig bloedverlies op, dan moet u dat altijd met uw arts bespreken.


Recente (sepember 2005) NVOG-conclusies en aanbevelingen (
www.nvog.nl):

Potentiële bijwerkingen van hormoontherapie (HT) zijn onder andere: gevoelige borsten,
vochtretentie, opgeblazen gevoel, hoofdpijn, misselijkheid en vaginaal bloedverlies. De
belangrijkste bijwerkingen zijn een toename van de kans op veneuze trombo-embolieën,
mammacarcinoom, coronaire hartziekte en mogelijk ovariumcarcinoom. Oestrogeen-alleen behandeling bij vrouwen met uterus leidt tot een toegenomen risico op endometriumcarcinoom. Vrouwen met een aanwezige uterus dienen de oestrogeentherapie, ter voorkoming van de hiermee geassocieerde endometriumafwijkingen, te combineren met een progestageen.

• Het is aangetoond dat orale HT een effectieve behandeling bij opvliegers en nachtelijke transpiratieaanvallen is. Het effect blijft behouden in onderzoeken met een duur van 3 maanden tot 3 jaar en de gemiddelde reductie van het aantal opvliegers in vergelijking met placebo is 75% met HT.

• Het is aangetoond dat transdermale en intranasale toediening van oestrogeen even effectief is als orale toediening in de behandeling van overgangsklachten.  Hormoontherapie had ten aanzien van de kwaliteit van leven van vrouwen alleen een positief effect op slaapstoornissen bij vrouwen die bij aanvang van het onderzoek vasomotore klachten hadden.

• Het is aangetoond dat orale HT de kwaliteit van leven in een populatie asymptomatische postmenopauzale vrouwen van gemiddeld 63 tot 67 jaar niet verbetert of zelfs verslechtert.

• Het is aannemelijk dat HT urine-incontinentie verergert bij vrouwen die
profylactisch HT voorgeschreven krijgen om kwalen op oudere leeftijd te voorkomen. De frequentie van recidiverende urineweginfecties kan verminderen met oestrogeentoediening, waarbij vaginale toediening effectiever is dan orale.

• Het is aangetoond dat HT een vermindering geeft van het totaal aantal fracturen, het aantal heupfracturen, wervelfracturen en polsfracturen bij postmenopauzale vrouwen.

• Het is aangetoond dat gecombineerde HT een daling geeft van het risico op coloncarcinoom. Ten aanzien van preventieve effecten op dementie en cognitieve functie spreken verschillende studies elkaar tegen. Mogelijk dat bij vroeg starten en het vervolgens zeer langdurig gebruik van oestrogeenbehandeling sprake is van bescherming, terwijl bij starten op latere leeftijd dit effect wordt gemist.

• Het is aangetoond dat de algemene cognitieve functie van gezonde postmenopauzale vrouwen niet verbetert door HT.

• Het is aangetoond dat HT een verbetering kan geven van een aantal aspecten van het seksueel functioneren, waarbij dit resultaat slechts in één RCT is aangetoond voor tibolon en in één RCT voor gecombineerd oestrogeen-androgeentherapie.

• Het is aangetoond dat orale HT in onderzoeken met een duur van 3
maanden tot 3 jaar weinig bijwerkingen geeft, behalve doorbraakbloedingen bij continue
gecombineerde oestrogeen-progestageenbehandeling (ccHT).

• Het is aangetoond dat systemische oestrogeen-monotherapie tot meer endometriumhyperplasie leidt.

• Het is aangetoond dat het risico op veneuze trombo-embolieën (diepe veneuze trombose en longembolie) verdubbelt met orale HT. Het risico is vooral verhoogd in het eerste jaar van de behandeling. Het is aannemelijk dat het risico op veneuze trombo-embolieën niet toeneemt met transdermale oestrogeentoediening.

• Het is aangetoond dat naarmate HT langer wordt gebruikt, het risico op mammacarcinoom toeneemt. Het extra aantal stijgt geleidelijk naar 4 per 1000 gebruiksters na 5 jaar ccHT-gebruik en is afhankelijk van de leeftijd. Het extra risico is 5 jaar na het staken van HT weer verdwenen.

• Het is aannemelijk dat gecombineerde oestrogeenprogestageenbehandeling tot meer mammacarcinoom leidt dan oestrogeen-monotherapie.

• Het is aangetoond dat HT leidt tot meer afwijkende mammografieën.

• Het is aangetoond dat 5 jaar orale HT bij postmenopauzale vrouwen ouder dan 60 jaar geen primaire of secundaire preventie biedt tegen coronaire hartziekte.

• Het is aangetoond dat het risico op cardiovasculaire aandoeningen tijdens orale HT bij postmenopauzale vrouwen ouder dan 60 jaar verhoogd is, vooral in het eerste jaar van de behandeling.

• Het is aangetoond dat orale HT het risico op cerebrale infarcten bij postmenopauzale vrouwen ouder dan 60 jaar verhoogt.

• Het is aannemelijk dat meer dan 10 jaar HT het risico op ovariumcarcinoom verhoogt.

• Het is aangetoond dat endometriumhyperplasie vaker optreedt als het progestageen eenmaal per drie maanden wordt gegeven dan bij maandelijkse toediening.

• Het is aannemelijk dat gecombineerde oestrogeenprogestageenbehandeling vaker mammografische veranderingen geeft dan het gebruik van tibolon.

• Het is aannemelijk dat tibolongebruik het risico op endometriumcarcinoom verhoogt.

• Het is aangetoond dat raloxifene de incidentie van wervelfracturen vermindert bij postmenopauzale vrouwen.

• Het is aangetoond dat oraal clonidine effectief is tegen door tamoxifen geïnduceerde opvliegers bij postmenopauzale vrouwen met mammacarcinoom.

• Van enkele antidepressiva uit de SSRI-groep (fluoxetine, paroxetine, venlafaxine) is wel aangetoond dat zij vasomotore klachten verminderen bij vrouwen met mammacarcinoom en door tamoxifen geïnduceerde opvliegers. Uitsluipen van de therapie wordt  geadviseerd als de behandeling niet meer gewenst is.

• Het is aangetoond dat bij postmenopauzale vrouwen alendronaat en risedronaat de incidentie van wervelfracturen en niet-wervelfracturen verminderen en etidronaat de incidentie van wervelfracturen vermindert.


Andere aandoeningen waarop HT een negatieve invloed kan hebben, zijn:
– ernstige leverfunctiestoornissen
– porfyrie
– meningeoom
– asthma bronchiale
– endometriose
– epilepsie
– familiaire hypertriglyceridemie
– galstenen
– myoma uteri
– hypothyroïdie
– migraine

Anticonceptie en het gebruik van de gewone pil

Zolang u de pil gebruikt blijven de bloedingen bestaan. Als na het stoppen met de pil de bloedingen wegblijven, zou u in de overgang kunnen zijn. Zolang dat onzeker is, is het verstandig voorbehoedsmiddelen te gebruiken tot de menstruatie langer dan een jaar is weggebleven. De kans op een zwangerschap bij een vrouw van vijftig is zeer klein, maar niet uitgesloten. Medicijnen die speciaal voor de overgang zijn gemaakt, bevatten een kleinere hoeveelheid hormonen dan de gewone pil en verdienen daarom bij klachten doorgaans de voorkeur. Het zijn echter geen voorbehoedsmiddelen.


Wat kunt u zelf doen?

Eet gezond en probeer op uw gewicht te letten. Na de overgang komt u gemakkelijker aan. Zorg voor voldoende kalk om de kans op osteoporose te verkleinen; drink dus melk, eet kaas, yoghurt en koolsoorten. Vier porties melkproducten per dag geven de noodzakelijke hoeveelheid kalk. Eén portie is bijvoorbeeld een beker melk, een bakje yoghurt of een plak kaas. Ook vitamine D is belangrijk. Dit wordt door uw huid gemaakt onder invloed van zonlicht en zit ook in margarine, boter, vis en eieren.

Probeer regelmatig lichaamsbeweging te nemen waarbij de botten belast worden. Elke dag een halfuur lopen bijvoorbeeld versterkt de botten. Andere vormen van lichaamsbeweging zijn belangrijk tegen stijfheid van gewrichten en spierpijn. Houd er rekening mee dat alcohol, koffie, thee en gekruid eten opvliegers kunnen uitlokken. Neem niet te veel hooi op uw vork. Neem de tijd en de rust om aan alle veranderingen te wennen. Probeer voldoende slaap te krijgen omdat u de veranderingen beter kunt opvangen als u uitgerust bent.

Praat over eventuele problemen met uw partner, een vriendin, uw huisarts of een overgangsconsulente (VIDO). Bij problemen met plassen kunt u uw bekkenbodemspieren oefenen, eventueel met behulp van een bekkenbodemfysiotherapeut. Probeer te stoppen met roken. Het is slecht voor hart en bloedvaten; de kans op hart- en vaatziekten wordt na de overgang groter. Als u last hebt van opvliegers kunt u meerdere laagjes kleding dragen zodat u af en toe iets kunt uittrekken.
 

Hebt u nog vragen?

Aarzel niet om ze aan de huisarts of de gynaecoloog voor te leggen. Deze zijn altijd bereid meer informatie te geven.


Adressen en websites

Vrouwenzelfhulp Expertisegebied Overgang (VIDO)
Nieuwe Gracht 24a
3512 LR Utrecht
Hulp- en advieslijn (030) 234 11 42
www.de-ouder-wordende-vrouw.nl

Federatie Vrouwenzelfhulp
www.overgang.net

Website met informatie over de menopauze
www.menopauzecentrum.nl